em valores irreais e/ou aleatórios.Em suma: os valores baseados na Tabela TUNEP encontram-se em consonância
com o disposto no artigo 32, 8º da Lei nº 9.656/98, e nada há de ilegal na cobrança. DA IMPUGNAÇÃO DAS
AUTORIZAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - AIHOs atos da Administração pertinentes à cobrança de
ressarcimento ao SUS gozam de presunção de legitimidade, imperatividade, exigibilidade e executoriedade,
atributos comuns a todos os atos administrativos. Assim, é ônus da parte autora comprovar de maneira inequívoca
a ocorrência de situações que excetuam o ressarcimento. Na hipótese dos autos, a autora, visando se eximir do
ressarcimento das Autorizações de Internação Hospitalar - AIHs, alegou o seguinte:1) atendimento psiquiátrico
(limitação do tempo de internação): AIHs 3509104089623, 3509104089623, 3509106500120, 3509104104198,
3509108769782;2) atendimento fora da Área Geográfica do Contrato: AIH 3509104085157.1) ATENDIMENTO
PSIQUIÁTRICO (LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO): A autora alega que os usuários tinham total
conhecimento das limitações impostas quanto aos prazos no caso de internação em hospital psiquiátrico, qual seja,
30 (trinta) dias, e que a responsabilidade do pagamento por qualquer período que superasse esse prazo seria do
usuário. Sustentou que a CONSU nº 11/1.998 estava em plena vigência quando do ocorrido, a qual estabelece
regras especiais para o tratamento psiquiátrico. Argumentou, ainda, que a escolha, pelos usuários, na utilização do
SUS, nos casos de limitação imposta pelo plano contratado ou por falta de recursos para custeio dos serviços, não
enseja o reembolso pretendido:AIH Nº CODIGO BENEFICIÁRIO VALOR FLS.3509104089623
0201021028010500 Wanderlei de Moraes Gonçalves R$2.128,27 113509104089623 0201021028010500
Wanderlei de Moraes Gonçalves R$ 830,53 113509106500120 0201021028010500 Wanderlei de Moraes
Gonçalves R$ 598,20 113509104104198 0201707000077000 Luiz Renaud Neto R$2.524,27 123509108769782
0201707000077000 Luiz Renaud Neto R$ 119,64 12Na hipótese dos autos, em relação às AIHs citadas, a ANS
alegou que o art. 12 da Lei nº 9.656/98 veda a limitação de prazo, em relação a valores e quantidades, nas
internações hospitalares (Súmula 302 STJ). Ao adotar esse posicionamento, os tribunais pátrios reconhecem como
sendo inválidas quaisquer cláusulas presentes em contratos de plano de saúde neste sentido, mesmo que estejam
expressas ou constem de contratos firmados anteriormente à Lei nº 9.656/98.Com razão a agência reguladora. É
proibida a restrição/limitação em qualquer tipo de internação pelos planos de saúde. O assunto exauriu-se com o
artigo 12 da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. A ANS define o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano
de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os
planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1.999, os chamados planos novos. É válida também para os planos
contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Conforme as Resoluções Normativas - RN nº 211/2010 e RN nº 262/2011, tem-se que:Art. 1º Esta Resolução
atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima
obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de
1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.Parágrafo único. Atualiza-se também
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade - PAC, definido, para fins de cobertura, como
procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser
objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o
disposto em Resolução específica.Art. 18 O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as
modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme
Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou
recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:I - cobertura, em
número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar;III - cobertura de hospital-dia para
transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II desta Resolução; 1º Para fins do disposto no inciso III deste artigo, entende-se hospital-dia para transtornos mentais como recurso
intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados
intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao
beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.Já a Resolução
Normativa - RN nº 262/2011, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 211, de
11 de janeiro de 2010, e dispôs que:Art. 2º Os seguintes dispositivos da Resolução Normativa - RN nº 211, de
2010, passam a vigorar com a seguinte redação:Art. 18 (...).II - quando houver previsão de mecanismo financeiro
de regulação disposto em contrato para internações hospitalares, o referido mecanismo aplica-se para todas as
especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas;III - cobertura de hospital-dia para transtornos
mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II desta Resolução; 5º Para fins do
disposto no inciso II deste artigo, é permitida a fixação de co-participação, crescente ou não, no limite máximo de
50% (cinquenta por cento) do valor contratualizado com o prestador, para as hipóteses de cobertura por
internações psiquiátricas cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato.No caso em questão, os
beneficiários da internação psiquiátrica têm direito a cobertura, pois o Sr. Wanderlei de Moraes Gonçalves aderiu
ao Plano de Saúde Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia, modalidade Coletivo Adesão, em 01/11/2008 (fls.
101/118) e o Sr. Luiz Renaud Neto aderiu ao Plano de Saúde Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia, Pessoa
Física, em 01/09/2002 (fls. 69/86), sendo, portanto, após 01/01/1999. Pois bem.Veja-se que todos os beneficiários
DIÁRIO ELETRÔNICO DA JUSTIÇA FEDERAL DA 3ª REGIÃO
Data de Divulgação: 15/05/2014
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